平成17年12月１０日 福智寿彦
１：日本の状況（厚生労働省から）
・精神障害者 平成１１年２０４万人
・入院 ５年以上１０年未満 １４．１％、１０年以上 ２８．９％、 合わせて５割弱が５年以上の長期入院
・最近の入院は３ヶ月で半分が退院。１年で８５％の方が退院。１年から５年の入院期間の人は１０．９％。５年以上入院していた人は５．７％。
・それらのうち退院後 １年未満の入院期間の方は６５．７％家庭に帰る。５．４％が社会復帰施設へ。１年から５年になると家庭へ帰る人減り５．１％となり転院あるいは社会復帰施設へ。５年以上では１．２％の人が家庭へ、それ以外の３．５％は転院もいくは社会復帰施設へ。
・社会復帰施設（地域生活支援センター、通所授産施設、グループホーム、福祉ホーム、生活訓練施設、援護寮）の利用者の多くは４０歳未満。しかし、グループホームや福祉ホームは４０歳以上６５歳未満が多い。新規利用者は、生活訓練施設は精神病院からが７割、福祉ホームは６割が精神病院から、グループホームは精神病院が５割、その他の社会復帰施設からが２割。通所授産施設は在宅からが５割、精神病院からは２割。地域生活支援センターは、在宅からの利用者が半数以上、病院から１割、その他の施設からが１割。 ・施設からの退所者は、生活訓練施設から就労が７％、家庭復帰が半分弱、再入院が４人に一人。福祉ホームからは就労３．９％、家庭復帰とその他の社会復帰施設と再入院が３分の１づつ。通所授産施設では２割が就労。家庭復帰が３割。
・平成１１年 ３３万人入院。内、７万1６００人は受け入れの条件が整えば退院可能。７万２千人の内訳、入院１年未満が２万人、１年から５年は２万人、５年以上１０年未満が１万人、１０年以上が２万人。５年以上の人は在宅へ帰ることがむつかしい。年齢構成は４５歳から７０歳が大半。つまり日常生活面での自立（移動動作、食事、排泄後の始末等）度が低い人が多い。
平成１１年日本精神神経学会が全国の１４３の精神病院の１年以上入院中の患者１９３４２人の調査で、生活支援が整えば退院可能は３２％（６２１０人）。６５歳未満４９４９人、６５歳以上１２６１人。退院可能者に必要なサービスとして、通所型のサービスとしてデイケア、ナイトケアが４１％。作業所１２％。居住サービスとして、生活訓練施設が３２．６％、福祉ホームが１６．９％。グループホームが１５．３％。食事サービスが必要な人は４５，８％。これらを元に計算すると、退院可能な方は７万４千人となり厚生省のデータと似ている。
・対象者の退院支援策としては、老人性痴呆の方が８千人で在宅支援か老人福祉施設との連携。痴呆性疾患患者を除いた精神疾患の方を５５歳を境に分けた。若年者で短期（入院期間５年未満：１万８千人）の方は在宅支援を主。家族の受け入れが不十分であればグループホーム等。長期（入院期間５年以上：１万１千人）の方の場合は、一定以上の生活能力を備えているということで生活訓練施設を通してグループホームあるいは在宅へ。高齢者は在宅支援のほか福祉ホームで。ADL介護が必要な方は、在宅生活支援のほかに老人福祉施設との連携が必要となってくる。
・施設の利用率は、通所授産施設は100％に近いが、生活訓練施設や福祉ホームは７割程度。相部屋が拒否される傾向。
地域生活支援センターの活動、１つは相談事業。これ以外にもレクリエーション・服薬指導・就労相談・入浴・公共機関の利用指導など。よく利用されるサービスとしては「相談」が男女とも多く、その次に多いのが「憩いの場」としてあるいは「レクリエーションへの参加」であり精神障害者を地域で支える施設として利用されている。
・２００２年の４月からホームヘルパーを居宅生活支援事業という形で市町村業務として行ったが、ホームヘルパーを在宅などへ派遣あるいはショートステイ・グループホーム等を市町村業務として行うことで、在宅への支えとしては訪問診療・訪問看護なども非常に大きな役割を担ってくるだろうということで考えているし、色々な相談事としては地域生活支援センターの役割も大きくなってくる。
・ただ依然として病床数が多く長期入院患者が減らない、社会復帰や地域生活支援のための施設が不十分、精神疾患に対する国民の理解が不十分、ということで心のバリアフリー化が一番困難。
２：今後の具体的案（厚生労働省案）
精神障害者の地域生活を支援；
@在宅サービス：ホームヘルパー派遣事業、グループホームもしくはショートステイ等の居宅生活支援事業の充実。
A地域における住居の確保：2002年の審議会から患者さん本人に入ってもらった。家族会は、家族が受け入れるというふうに世間はそう思っているようですが、実はそうではなく精神障害者のような場合には、家族との関係が極めて悪く、家族はなかなか受け入れないというところが現実に多い。そういうなかで住まいの確保が大事だということで、グループホームの確保とか公的住宅への単身での入居あるいは民間の賃貸住宅への入居という形になる。関係部局は、国土交通省のところに精神障害者が単身でも入れるような、あるいは公的住宅へのグループホームの確保の要請。民間住宅の保証人が得られない問題も研究中。川崎市が市単独で保証人付で動き出しているのでそういったものを参考にしながら今後を考えていきたい。
B地域医療の確保・精神医療における地域医療の考え方：全国で３６０の２次医療圏があるがその中で精神医療病床のないところは４２医療圏。あるいは診療所すらない外来すらないところが２０箇所。精神科と一般の病院の連携が大切。多い精神病床数は算定規準病床を見直す。
その他には、ピアサポートという支援をどうするか来年度要求する。患者さんだけでなく、家族会が家族の相談にのる仕組みを作っていく必要がある。
・就労支援は２００２年４月の通常国会で障害者雇用について法律の一部改正があり２００６年４月から導入。次に、社会復帰施設等の施設が足りないので充実させていく。
・その他には人権の確保。精神科医師の数の確保と質の向上。臨床心理士に関しては資格化の話が以前からあるが、議員立法ということでできないか検討されているが難しい状況。
これまでは統合失調症を中心とする精神障害であったが、これから先はそれだけでなく、学校教育の段階からの心の健康の問題、あるいは正しい理解を得るための教育。２番目が自殺の予防とうつ対策。ＰＴＳＤ対策、睡眠障害、思春期などの相談体制を整える。
精神科診療所は数が増えている。４０００近くある。
３：病床数が多く、平均在院日数が長いこと
欧米では精神科病棟は人口１万人に対して１０床台あるいはそれ以下であるのに対して、わが国は約２８床という高い数字である。これは昭和３０〜４０年代の精神病院新築ラッシュで急激な増床があった結果である。
また、平均在院日数も外国との比較では際立って長く、最近になってやっと４００日を切り、１年に近付いたという状態である。これらの問題については長年にわたって、欧米諸国からの批判の対象となってきた。
長期在院患者の問題と平行して、入院患者の高齢化の問題も深刻になっている。２００２年(平成１４年)では６５歳以上の高齢者は１２万人以上で、全入院患者に占める割合は３７．３％と３人に１人以上が高齢者である。そのために退院がますます困難となっている。
４：精神医療費が廉価であること
精神科医療費は医療費全体のおよそ５％台である。冒頭に述べたように診療報酬はほかの一般科よりは低く抑えられている。それは入院管理料に表れており、一般科の患者の約半分である。このような低い診療報酬は、患者に対するサービスの低下につながっている。その根底にある考え方は、精神科医療は人手がかからないものであるという誤った考え方であり、精神科特例の考え方と軸を一にしている。
これからの精神医療・福祉はいかにあるべきか
これまで述べてきた現状をみても自明のことであるが、今、わが国の精神医療・福祉の領域では、重要課題が山積している。その中で主要な課題を以下に列挙する。
２００２年(平成１４年)に出された厚生労働省の社会保障審議会の報告書「我が国の精神保健医療福祉の今後のあり方について」の中で、７万２，０００人の社会的入院の解消と、それに伴う病床数の減少を見込むことが明記されている。１９９９年(平成１１年)の厚生労働省の調査では、「受け入れ条件が整えば退院可能」な入院患者、つまりいわゆる社会的入院患者が７万２０００人いるとされた。その数字をより明確にし、効果的な計画を立てるために、改めてきめ細かいニーズ調査を行う必要がある。そして社会的入院を解消するための計画を各自治体、市町村が策定する。生活訓練施設を経て、自宅やグループホームへ移る者、ケア必要度の高い場合は福祉ホームへの退院、あるいは介護施設に移る者など、患者ニーズにあったいくつかの退院ルートがあるであろう。福祉サービス提供の方法は、高齢者の介護支援で使用される手法であるケアマネジメントによるものとして、その上に、さらに諸外国で成果をあげているＡＣＴ（Assertive Community Treatment）を行う。ＡＣＴの特徴は、多職種チームによるアウトリサーチ型（訪問型、出前型などともいわれる）の支援サービスである。
地域生活支援のためには、住居の確保が欠かせない。公営住宅の優先入居やグループホームとしての活用などについても検討を進める必要がある。自立のためには就労が課題となるが、それを進める上で、精神障害者を雇用義務制度の対象とすることが最重要課題であろう。厚生労働省は最近それへ向けての大きな一歩を踏み出した。
社会復帰施設として、生活訓練施設、福祉ホーム、通所授産施設、入所授産施設、福祉工場、地域生活支援センター、小規模作業所などがあるが、これらを利用者のニーズに応じて整備することも課題である。この課題は社会的入院の解消のためには必須のものである。
ご両親が健在のうちにどうしておけば良いのでしょうか？
@に単身生活の練習
Aに就労を含めた社会参加練習
ご両親が健在のうちに親元から離れ、社会に参加する練習をしておくべきだと思います。私は、名古屋市で精神科クリニックを運営しています。クリニックには大規模デイケア施設、グループホームがあり、閉じこもって生活していた方が料理プログラムや社会機能訓練プログラムに参加したり、親元を離れて６人での共同生活を始めたりしています。また、２００５年１０月からは２０人が生活できる援護寮と２４時間対応できる生活支援センターを始めました。デイケアにはてんかん発作のコントロールのために通所されている方もいます。
就労という社会参加からみますと、わが国の１８歳以上の身体障害者は３２５万人です。そのうち常用雇用されている方は３９万人です。知的障害者は４５万人でそのうち常用雇用されている方は６万人です。精神障害者では２５８万人中５万人です。それぞれ障害を持ちながらもその人の能力に合った仕事に就き、生きがいを感じながら生活をすることは大切なことではないでしょうか。障害のある人も社会に参加したい仕事に就きたいと思っているのであれば、障害のない人と同じように機会は与えられ本人もそのために障害のない人と同じように挑戦するべきだと思います。
実際に、生活支援センター、精神障害者生活訓練施設（援護寮）を運営し始めて思ったこと
■生活支援センター
・デイケアの代わりのプログラムのない居場所として自閉傾向の強い患者さんが集まってしまう。
・職員と登録者の距離感がとりにくい、近づきすぎてしまう。
・職員の社会親和性が悪い。企業や他の社会団体へのアプローチが苦手。
■援護寮
・入所希望者がデイケアから少ない。本人も親も離れられない。
・家族が本人の一人暮らしのストレスを過大に心配。
・病院からの紹介は少ない。
・職員が退寮後のプランを描けない。
■クリニック職員
・医師の問題。
・心理職、看護職には生活支援、就労支援への仕事に対する抵抗感。
精神障害者の社会復帰に向けて必要なもの
@単身生活できる能力
A社会参加できる場所
B楽しみ
楽しくなければ一人暮らしもしないし、仕事もしない
楽しいから何とか生きていこうとがんばれる
